Okuis' Urogynecological and Urological Services
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女性泌尿器科専門のクリニック
高齢者の手術には、往診体制が必要です。これは、高齢者の手術の場合は、予測できないようなことがおこるからです。そこで、考え方をかえましょう。ＴＶＭ手術をすることが目的ではなく、『健康的に歩くことができる』ということを大前提にします。
ＴＶＭ手術の場合は、フランスで研究グループが報告したときから世界に広まりましたが、評価には、本人の不快感やセックスという項目が重視される傾向にありました。しかし、75歳以上はちがいます。健康的にあるけるというのが最大のテーマです。あるくのに邪魔にならないようにしたいという気持ちです。一方でほかの原因であるくことに支障がある方も多数います。また、心臓がわるくて、血液サラサラ薬を何種類ものんでいる人もいます。ペースメーカーの関係で電気メスが使えない方もいます。こうした人たちのテーマは、やはり『ラクにあるくことです』。そこで、僕のｸﾘﾆｯｸでは、血液サラサラ薬を休止できる最低日数で手術がおわり、術後安全にすごせるように手術を工夫します。電気メスの使えない人は、使わないで済むように努力し成功してきました。そして、その人たちが何かあったときのために、往診できるようにしました。
認知症の人も手術しました。往診をすることで、入院なしにすみました。これは、大変ゆうこうでした。入院すると環境がかわるので、認知症が悪化します。ひとにより抑制をされてしまいます。しかし、慣れた家にかえることができれば、認知症が悪化しません。それには、日帰りできるように、手術を工夫する必要があります。
何度お断りしても頼んできた87歳の女性の熱意
以前、ある女性の患者さんを手術させていただきました。そのとき、彼女は87歳。心不全もあり、頸椎神経麻痺あり、呼吸困難あり、酸素あり、とてもじゃない手術ができる人ではありませんでした。でも、彼女は熱意をもって、なんども僕を説得してきましました。
あのときは、たいへんでした。何度お断りしてもたのんでこられる。そこで、とうとう根負けして、手術をできるか、循環器内科、麻酔科、脳神経外科 いろんなドクターに相談しました。循環器内科は、血液サラサラ薬を中止しない条件でといわれ、これはもはや手術できないとひとしく、麻酔科は麻酔をかけれませんといわれ、脳外科は上向きにねると呼吸がとまるので、斜めにして、しかも、４５分以内で！という条件付き。そこで、ふたたび断わりましたが、それでも、彼女はどうしても手術がしてほしい。リングでは骨盤臓器脱がおさえることができないのです。彼女は、息子と娘全員の署名入りの嘆願書までもってきました。家族全員をつれてお願いに来ました。大学病院をいくつも紹介しましたが、すべて受けていかだけませんでした。
高齢者の手術でハイリスク。でも、仲間がいた。それは在宅ケア
僕は、なかまの循環器内科がとめる中、倫理委員会をひらいて承諾をえて、とうとう手術にふみきりました。麻酔科は、反対して、手術室に同席すらしていただけませんでした。みんな何かあったら、訴訟されると言いだす始末でした。僕は、僕個人の責任で手術をするために、訪問看護ステーションと連携し、在宅ケアの専門内科医とも話し合い、自宅にかえることを前提に手術をすることにふみきりました。手術の方法は、わずかな時間しかないので、ＴＳＦ手術とＩＶＳ手術にすることにしました。局所麻酔でできて、血管にさえ当たらなければ出血がないからです。緊張しながら、局所麻酔をして、血管にあたった瞬間手術は中止という約束にして、家族全員の了解をえました。手術は、わずか15分でおわらせました。ＴＶＭ手術という名前がまだなかったころの、メッシュ手術です。この間、僕の気持ちに賛同した循環器ドクターや在宅ドクターは待機してくれました。超高齢者への手術に、賛同しないドクターと賛同するドクターが完全にわかれましたが、それでも、仲間が沢山いたのです。
みんなを説得できた法律の知識
僕がこの手術をして、かりに血管にあたり、出血したとして、僕は法律的に訴訟され、犯罪になるのでしょうか？実は、答えはちがいます。これは、法律学をまなぶとわかることです。患者本人・家族すべての総意があり、僕の行為にたいして、傷つけられたと理解した場合は僕は訴訟をされます。でも、そうでなく感謝の気持ちをもたれていた場合は、これほどのハイリスクの手術をしても訴訟にはなりません。でもその見極めは大変難しいです。ものは見方の問題です。たとえば、道で苦しんでいる人に心臓マッサージをしたら、その人が医師でないからと咎めはありません。善意であると倒れていた本人や家族がおもうからです。この法律の知識をふんだんにつかい、医師たちの説得をしました。
血液サラサラ薬が意外な結果を
手術がすごくうまくできたのは、とてもよかったです。でも、血液サラサラ薬がいがいなところで足をひっぱりました。手術当日も本当にちょうしよく、術後2週間ほんとうによかったです。ところが、3週間目のある日、ソファーですわっていた彼女は、たまたまお尻をこすってソファーからおちてしまいます。たまたますべったのだそうです。そこには、今回の手術の傷がありました。傷はこすれて血がでてきて、出血はとまらなくなりました。ＴＳＦ手術という選択をえらんでいたのが裏目にでました。このＴＳＦは、切開がほとんどない。しかし、そのかわり、ホチキスのようなもので、体にささえるアンカーをいれます。手術がすごくはやくすみ、出血もほとんどありません。でも、このアンカーが、ソファーからおちたとき、こすれたのです。膣全体をあけて縫えばこのようなことはおこりませんが、そのかわり術中の出血がおおく対処できませんし、頸椎のわるい彼女はその時間の手術がもちません。苦肉の選択で、手術が大成功し、安心した3週間目のことでした。まさかソファーからすべって、お尻をこするとはおもってもみませんでした。出血はとまらず、緊急入院しました。点滴ｗしても、血圧がおぼつかなく、輸血になりました。僕はそのとき、もう疲労で対応できないぐらい疲れ、頭痛をおこし、体力の限界になりながら、この患者さんにむきあいました。内科のドクターの中には、『こんな高齢者を手術するからだ』と心ないことを、僕や家族にいうものもいました。そして、主治医チームに入ろうとはしませんでした。でも、僕の気持ちをわかった若い救急医が『先生の情熱をかんじました。主治医をかわらせてください』ともうしでました。僕はすこし休むことにしたのです。そして自宅にひさしぶりにかえり、6時間の睡眠をとりました。妻いわく、僕が死んだようにねているので、本当にびっくりしたそうです。その明け方、彼女の心臓がとまりました。
奇跡はおこった
心臓がとまり、わかい救急医は、おもったそうです。輸血にたえることができる心臓ではなかった。こうなる運命だと。でも、心臓マッサージを開始しました。息子と娘娘が全員あつまりました。そして、『奥井先生にあやまろう、あんなにがんばってくれたのに、母さんの体力がもたなかったんだ』と、全身が心臓マッサージをみつめながら、僕をまちました。僕は病院へいき、病室へいきました。そのとき、心臓がよみなえりました。また脈打ちました。１５分後、彼女は意識をとりもどしました。僕に感謝の気持ちをつたえ、そして、僕をはげましました。
そして５年間
彼女はその後５年間、通院してきました。とくにすることもなく、毎回世間話をする程度ですみました。頭のしっかりした患者さんでした。ｸﾘﾆｯｸを開業したら、一番にいきたかったけど、風邪をひいいてね、、、といわれていました。手術から５年後、僕は彼女によばれました。看取りをおねがいされました。しずかな看取りをしました。
僕は彼女の往診は、葬式のあった教会にもいきました。彼女はいいました、『先生、ありがとう。膀胱がおちている病気、何歳でもなおしたいんだよ。先生は夢をかなえてくれた。３０年間あるくこともできなかったのに、先生のおかげで、なんとラクな５年間だったか』と。
そのとき、僕はこれが、僕に与えられた仕事だとおもい、積極的に80代の手術をはいめました。年齢と心臓をみてすぐ断ることはしない。出来る限り手術できないか努力する。と。
わたしたちは、わかってもらえない悩みを、肩の力をぬいてたのしく取り組んでいきます。いままで1996年からはじめたとりくみ、仲間も増え、これからもたのしくユニークに！人と付き合うのは、たのしいことです。
マンガをつかえば、わかりやすいし、なんといっても、前向きな楽しい気持ちで病気をおしえてくれる。それがマンガの力ですね。
マンガと女性泌尿器科 というテーマでコラムをかきました。
こちらでもマンガと女性泌尿器科というテーマでコラムをかきました。
往診を本業にするとなかなかつらいこともおおくなってしまいます。楽しみにしていきましょう。僕は、アルトサックスをもって往診にいっていきます。時間の余裕のあるときは、演歌など演奏してたのしませて往診を終了にします。もしかすると、きっと、楽しんでいるのは、僕のほうで、お付き合いしていただいているのかもしれません。
現在のサックスのレパートリーですが、初めてまだ４か月、少ない楽曲でもいいから一生懸命ふいております。
１）マイケルジャクソン『ビリーー・ジーン』ジャズアレンジ付き
２）マイケルジャクソン『This is it』ジャズアレンジ付き
３）マイケルジャクソン『スリラー』ジャズアレンジ付き
４）マイケルジャクソン『今夜はビート・イット』
５）マイケルジャクソン＆ナットキングコール『チャップリンのスマイル』
６）マイケルジャクソン『ウイーアーザワールド』
７）マイケルジャクソン『マン イン ザ ミラー』
８）ナツトキングコール『アンフォアゲッタブル』
１）涙そうそう
２）男はつらいよのテーマ
３）北の宿から
４）みやげてごらん夜の星を
５）上を向いてあるこう
６）ルパンIIIのテーマ
在宅自己導尿管理料というものがあります。これは、文字通り、自宅でカテーテルをつかって排尿をすることをいいます。でも、ここで、重要なのは、その人の家がわからないと、ただしい説明にならないことです。
ＴＶＭ手術を２回、３回とくりかえすと、膀胱の神経の麻痺が如実にでてきます。導尿は大切です。でも、導尿は、病院でおしえます。きれいで、広々したトイレのある病院でおしえるのですから自宅ではギャップがあります。
ある患者さんをみてきました。何度も脳梗塞をおこしています。それもトイレでおこします。トイレでは自己導尿をしています。往診したら、トイレが寒い家でふるえながら導尿をしています。これはよくありません。家をかんがえたら、リビングでしたらどうかと提案しました。リビングで、暖房をつけて、あたたかくして、そして、尿器で尿をうけるのではなく、犬用のフラットおむつに尿をしていただくのです。この方が、電子レンジにもちかいし、水道にもちかい。手も洗いやすいし、蒸しタオルもつくりやすいのです。
家のことがわかるのは、とても参考になる例です。排泄への動線も考えてあげることができます。
往診をしてわかることは大変おおいです。僕は、ときどき、往診先で、イラストをかいてきます。たとえば、こんな話があります。
ある患者さんが、あまり食事をとらなくなり、入院しました。そこで、僕が病院まで往診にいきました。すると、内科の若手の主治医の先生は、『食事がとれない以上、胃ろうにします』と方針をうちだしました。子供たちは、賛成ではありませんが、お母さんが食事をとってくれない以上、主治医の先生の意見をきかないといけない、といいます。でも、本音は、口からたべてほしいとのぞんでいるというのです。そのことを相談されて、お母さんに食事をする意欲をだしてほしいとおもいました。そこで、お母さんの性格を考えて、
『おにぎり地蔵さん』なるイラストを考案し、
（この絵が、僕の考えた おむすび地蔵さん です）
壁にはってくださいとおねがいしました。するとお母さんは、毎日、おむすびお地蔵さんを、おにぎりを手にしながら拝んでくださるようになりました。その姿をみた内科の若い主治医は、胃瘻をつくらないで、自然の形でがんばってみようと決めたのです。
（粘土人形バージョンもあるのだ。これは、別の患者さんにあげました）
僕は、ユーモアで、このときは、本人の本心を導くことができました。たのしい思い出です。その後、その方は、自分で食事ができるようにもどり、自宅で静かに過ごされ、数年後におなくなりなりましたが、最後まで自分の口から食事をとってくださいました。
