ウロとは、ウロロジー(泌尿器科)のこと、
ギネとは、ギネコロジー(婦人科)のこと
そして、私たちは、
いままでの概念で見過ごしてきた
医学の谷間へ挑戦していきます。

目標

  • ●相手の意思を尊重し、付き合うことを、医療の実践。
  • ●高齢者でも受けることのできる安全な医療
  • ●高度先進医療の開発
  • ●インターネットにおける啓蒙活動

目標のために(1) 患者さんの安全に対して努力をします


医療安全対策

 (1)診療録の記載方法として電子カルテに細かく所見を登録します
 周知の通り診療録は医療を行う上での基本である。病歴・身体所見・医療行為などを
正確に記載していく必要がある。記載方法の例を挙げてあるので、これに則った形式で
日々の診療にあたられることを期待している。患者の意識と医療の複雑性を鑑みると、
特にインフォームド・コンセントを正確に記載しておくことは極めて重要である。

(電子カルテには、超音波や内視鏡写真を連動させて、より理解をふかめて、それを患者さんへ詳しく説明をしていくことです)

 (2)タイムアウトを導入して、手術の時間に関する徹底をはかります
 タイムアウトとは基本的には病院で行うべき執刀前の最終確認の方法である。この作
業を行うことで手術の安全性が高まったというエビデンスがある。しかし軽い手術も診
療所で行えるようになった現在、是非励行していただきたい。また、行った事実を診療
録に記載しておく。


(手術の時間のタイムアウトを記載し、全員で『お願いします』を声をだします)

 (3)診療所におけるインシデントレポートをまとめ、スタッフで理解をふかめます
 毎日の診療の安全度を増すために行っていただきたい1つの方法である。インシデン
トをまず記録にとどめることから始める。そしてインシデントをもとに診療所における
安全性を向上させるために職員全員で検討し、改善実施したことを記録に残していく。
また、その効果も測定する。


目標のために(2) 適切な感染対策を実施します


当院は、75歳以上、とくに、80歳や90歳の患者さんも手術をします。その大事なポイントは、感染対策です。手術した傷に、どうしたら感染が最少になるかを、つねに考えて努力していきます。以下は、日本医師会からのマニュアルの抜粋です。

感染症や化学療法の相談に答えていて困ることは,使われている抗菌薬の分類上の位置づけ
について理解されていないことである.同系列の抗菌薬を併用使用していての相談も少なくな
い.ここでは,それらの経験を生かして「抗菌薬の適正使用」として,これだけはと思うこと
を中心に記したい.下記に示す抗菌薬の分類上の特徴を理解したうえで,安心のための使用
は避ける,使用前に細菌培養をできるだけ行う,治療目標を定め,漫然と長期の使用は避
ける,などに心する.

1.抗菌薬の分類
β-ラクタム系薬:ペニシリン系,セフェム系薬をまとめて呼ぶが,細胞質膜上のペニシリン
結合蛋白(PBP)と結合することによって細菌の細胞壁の合成を阻害し,細菌に対して殺菌的に作用する.
アミノ配糖体系薬:用量依存的に殺菌的に作用する.ストレプトマイシン(SM),カナマイ
シン(KM)に代表される抗結核薬,ゲンタマイシン(GM),ジベカシン(DKB)などの抗緑
膿菌薬,そして抗MRSA 薬のアルベカシン(ABK)の3 群に大別される.本系薬は第8 脳神
経障害,腎障害などの副作用があり,安全性の面から第二選択薬として使用されることが多
くなってきている.
マクロライド系薬およびリンコマイシン系薬:化学構造式では異なるが,共に蛋白合成阻
害を作用機序として静菌的に働く.本系薬は吸収性,組織内および細胞内(好中球内)への移
行に優れている.14 員環マクロライド薬のエリスロマイシン(EM)やクラリスロマイシン
(CAM)などでは,びまん性汎細気管支炎(DPB)に対し,少量長期使用で有効性を示している.15 員環のアジスロマイシン(AZM)は1 日1回3 日間の使用で有効性が証明され,肺炎をはじめ咽喉頭炎,扁桃炎まで適用を得ている.
ニューキノロン系薬:優れた抗菌力と抗菌スペクトル,良好な病巣内への組織移行は特に
優れている.DNA 合成を阻害することによって殺菌的に作用する.中枢神経障害のほか相互作
用など,知らなければならないことも多い.生物テロ(炭疽菌)に対するシプロキサシンやレ
ボフロキサシンはここに分類される.テトラサイクリン系薬:今日ではドキシサ
イクリン(DOXY),ミノサイクリン(MINO)が主な薬剤である.細菌の蛋白合成阻害によって静菌的に作用を示す薬剤である.β-ラクタム系薬の無効な感染症,すなわちマイコプラズマ,クラミジア,レジオネラ,リケッチアなどでの感染症では第一選択薬とされている.
2.抗菌薬を選択するまでの流れ
患者の状況,理学的所見などから感染症を推定する.その際には非特異的検査(白血球数,
CRP,免疫グロブリン,画像検査など),特異的検査(培養,抗原・抗体検査,PCR など)がなされる.感染症の存在が推定されたら,感染臓器や宿主側の因子と重症度から抗菌薬を選択する.遅れて出てくる培養結果などによっては,見直しも必要になる.


(室内はうわばきです。玄関マットは、定期的に掃除をして清潔にします。そのえうで、一足制とおなじく、感染対策をします)



目標のために(3) 褥瘡の予防のために


褥瘡(とこずれ)は、排泄ケアとはきってもきれない関係にあります。では、日本医師会のマニュアルから抜粋します。

褥瘡は、長期間臥床する健康状態の不良な高齢者に多く見られる皮膚潰瘍である.体重の圧迫の多くかかる部位,腰部,仙骨部,大骨頭部,かかと,趾部頭部が好発部である.
圧迫→うっ血→壊死化→潰瘍の順に重篤化する.
褥瘡を生じやすい局所的原因として
1皮膚の摩擦,ずれで生ずる皮膚病変
2糞尿の失禁,下痢症状などによる皮膚の湿潤やただれ
3発汗によるむれやかぶれ,また不適合な着衣またはおむつによるかぶれ
などがある.
全身的要因としては,高齢者,長期的病気などによる骨粗鬆症,生活防衛機能低下,糖尿病,
心不全,うつ病状態など多種な原因があげられる.また,社会的な要因としては介護力の低下
である.筆者の経験でも,老老介護すなわち高齢者の患者に高齢者による介護が多々あり,介
護力の不足も原因となることがしばしばみられ


(講談社 介護がラクになるマンガ 作:奥井識仁 絵:もたいみゆき)


発生の予防
1皮膚変化の観察:強く体圧を受ける部位に発赤びらんの発現がないか.
2原因となる体圧の軽減のために着衣を軽量化し,清潔の保持のためのおむつ交換を定時的
に行う.
3皮膚の保護:高齢者の皮膚は乾燥化が強いため,保湿剤の軽い塗布擦入を毎日行う.
4病床に臥す時間が長くなったら生活環境の整備,合理化をすみやかに行う.日光の当たる
快適な病室とし,洗面所や便所の併設が望ましい.
5栄養の改善:ミネラル,ビタミンを与える.
6保健所の栄養士に相談し,指導を受ける.点滴も必要.

体位変換は予防の主力となる.仙骨部の突起は200mgHg の圧力が2 時間以上加われば壊
死を起こすといわれる.約2〜3 時間ごとの体位変換が必要となる.筆者はすみやかにナーセ
ントパットA 2個の使用をすすめている.座位であっても体圧のかかる腰部には除圧クッショ
ンや円座の使用が必要であり,腫部にも圧迫を予想される部分(特に足のかかと)に円座やタ
オルを敷く.車椅子生活にあっても長時間の使用は避けるべきであり,やわらかなクッション
を使用する.体位変換には十分注意して徐々に行わなければならない.



(往診にいって、記念写真をとりました)









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