ウロとは、ウロロジー(泌尿器科)のこと、
ギネとは、ギネコロジー(婦人科)のこと
そして、私たちは、
いままでの概念で見過ごしてきた
医学の谷間へ挑戦していきます。

患者さんの権利

  • ●最善の医療を受けること
  • ●ご自身の情報を得ること
  • ●質問や意見を述べること
  • ●ご自身の意思で医療を選択
  • ●個人情報の保護
  • 医療とは、どんな契約?

    最善の医療という言葉は、よく聞きます。もちろん、できる限りの努力をして、最高の技術を、提供することにが、最善の医療なのですが、それでは、抽象的です。では、法律的な解釈をふまえて説明しましょう。
  • ● 医療は、努力債務
  • 一般契約には、債務というものが成り立ちます。たとえば、
  • 家をたてるということは、結果債務といいます。設計図通りの結果がもとめられるからです。
  • 一方で、
  • 医療の場合は、そのひとのために、努力することが、必要です。それは、努力債務といいます。
  • 努力債務では、医師は、患者に付き合うということが、大切です。痛みがあれば、どこが痛いかを、一緒に体をさわって、さがすことです。体をさわって、どうしてそのような不快感がおこるのか、一緒に考えていく姿勢です。
  • (もっと親切にしたいキャンペーンとして、待合室で待機している人に、こちらから話しかけます。すべて、医師の指示ではありますが、スタッフは待ち時間が長いとき、その間に少しでも悩みを聞きだすことにがんばります。もちろん、場所を配慮します。写真は、ただのお話で笑って会話だけになったので、こんなかんじです))
  • しかし、現代社会では、それだけでは、努力債務とはいえないようです。医療のレベルは、高度に進歩していて、そして、診療所や大学病院では、また役割も立場も異なります。このために、医療水準という考え方があります。
  • 私たちの医療法人ウロ‐ギネ・ネットでは、
  • (1)女性泌尿器科の手術に関しては、大学病院と同様以上の医療水準を維持しています。このため、大学病院へ教授している立場でもあります。
  • (2)手術における麻酔に関しては、平均的な病院レベルです。しかし、あくまで、私たちが目指しているのは、高齢すぎて麻酔がかけることができないような人たちです。彼女たちを助けるためには、逆転の発想で、ほんとうに軽い麻酔をかさね使うこと、つまり、医療水準としては初歩の麻酔を、いくつも時間をかけて重ねることで、日帰り手術を実現できています。
  • (3)男性泌尿器科に関しては、一般診療所の医療水準です。ただし、丁寧に問診し、丁寧におなかをさわって一緒にかんがえていくことが、私たちにできることだとおもいます。
  • (4)訪問診療に関しては、一般診療所こそが最高の医療水準を提供できます。せいっぱい、自転車でかけまわって、がんばっています。それは、もともと、女性泌尿器科の手術が、排泄ケアの治療のひとつのステップで、そして、それは、在宅ケアになるからです。
  • (5)がんの痛みにかんしては、大学病院のペインクリニックと大学病院の化学療法外来の2つを足したレベルでできておりますので、高い医療水準を提供できます。しかし、放射線照射装置はないので、その点では実現できません。ほとんどの痛みは、ペインクリニックと抗がん剤を駆使すると、かなり改善できます。
  • (往診中の写真:横須賀は港町です)

  • 医療水準 とは、何でしょうか?

    医療水準とは、開業医と大学病院によりことなり、そして、時代により変化するものです。
  • 大変難しいポイントですが、くわしく勉強されたいひとは、リンクした慶応大学古川教授の論文をよまれるとよいでしょう。
  • 慶応大学古川教授の『診療上の医師の注意義務と「医療水準』論文
  • さて、この医療水準を維持するには、医師側が注意すべきいくつかのポイントがあります
  • ◎ 無理をしない
  • 私たちのところへは、全国から患者さんが受診にこられます。そのため、手術の待機期間は半年から1年になっています。これは、1日3人までの手術を限界にしていることが、待機期間を延ばしている理由でもあるのは事実です。しかし、これを、無理に5人6人と1日に手術したらどうなるでしょうか?
  • それは、体力の限界になり、注意力が散漫します。すると、まず、手術そのもののクオリティが100%でなくなる危険があります。これは、私たちが最も嫌なものです。また、注意が散漫して、医療事故につながる可能性がでてきます。これも問題です。このため、手術件数は限定し、無理をせず、ひきうけた分は100%にこなすのが大切になります。
  • ◎過去の事例からつねにまなぶこと
  • 私たちは、手術技術の向上をめざすのは当然のことながら、多くのミスも知っています。多くの経験をかさねて、今日の私たちがあります。奥井医師が米国で修業して帰国して以来、数年間、米国で学んだことを日本人にむけてアレンジする途中は、奥井医師は苦労がおおかったのです。しかし、開業前後からは、つねに100%の完成された手術を提供できています。
  • それでも、過去の経験ともとに、私たちは、他の医師の結果からも多くを学ぶことを、わすれてはいけないと感じます。
  • 過去の判例から私たち医療法人がまなび、そして役立てること

    腰椎麻酔術中執刀医バイタルチェック懈怠死亡―医師側敗訴。東京地方裁判所八王子支部昭和62年3月2日判決(判例タイムズ652号217頁)
  • この判例は、腰椎麻酔による虫垂摘出直後に脈拍が停止し患者が死亡した場合につき、執刀医にバイタルチェックを怠った過失があるとされた事例です。
    執刀医が、腰椎麻酔をかけ、麻酔が第六胸骨(TH6)にまで及んでいるのを認識しながら、バイタルチェックの看護婦を欠いたまま手術の実施にふみきり、ために患者の妻に指摘されるまでバイタルサインの悪化に気づかず、呼吸停止、脈拍停止に至るまで患者を放置したと認定されました。
  • (判例のポイント)脊椎麻酔にあたっては交感神経遮断により血圧低下、血流不全を来す危険性があること、特に脊椎の高位レベルに麻酔が及んだ場合心搏出量の減少によりショック状態をひきおこす危険性があること、上腹部以上の高位レベルの麻酔では肋間神経の麻痺により呼吸不全が起る危険性のあること、血圧低下は麻酔開始後25分以内に起り、急変事故は麻酔開始後15分以内にその90パーセントが発生していること、右事故は15才以下の弱年者に多発していること(被告はこれらの事実を一般的に認識していた。)、従って、虫垂炎手術にあたってはできるだけ上腹部に麻酔が及ばぬよう第八胸椎(TH8)までのレベルにとどめるべきであり、またこのレベルで手術は十分に可能であること、麻酔が第六胸椎(TH6)のレベルにまで及んだ場合は肺及び気管支の領域にまで麻酔が及ぶことになり肋間筋や気管支の筋肉を麻痺させ呼吸不全を来す危険性を有するのでこのような場合特に術中もたえず、呼吸の数や仕方、脈の速さや強弱、血圧、心音等の、バイタルサインの変化を観察(バイタルチェック)しておく必要がある。
  • (私たちが学んで役立てていること)性器脱の手術のTVM法は、脊椎麻酔を必要とします。もちろん、局所麻酔だけですることもできます。そこで
  • 1)脊椎麻酔は、腰椎下位で十分であり、しかも、麻酔液量は、通常の脊椎麻酔の40%にしています。これは、手術の時間が、性器脱手術が大学病院で2時間かかるのを、私たちは数多くの症例数を維持しているので50分でできるからです。
  • 2)脊椎麻酔をかけた最初の25分間は、モニタをみて奥井医師に声をだして観察結果をしらせる役目を2名準備し、さらに、この2名が本人とおしゃべりをします。女性は、おしゃべりをすると、精神的に落ち着く人がほとんどです。その効果もねらい、そして、おしゃべりをできるということは、意識レベルは全く正常にあることが確認できるからです。さらには、おしゃべりで、腹圧をかけているので、性器脱の症状が具体的にわかる環境で手術するので、完成度が高くなります。


  • 腰椎麻酔剤注入直後頻回血圧測定懈怠腰麻ショック脳機能低下―医師側敗訴。最高裁判所平成8年1月23日判決(判例時報1571号57頁)
  • 虫垂切除手術中に心停止を起こし脳障害を生じた事故につき、腰椎麻酔による血圧低下の状態にあったことが原因の一つであると認められるところ、麻酔剤の能書には、「副作用とその対策」の項に血圧対策として、麻酔剤注入前に一回、注入後は10ないし15分まで2分間隔に血圧を測定すべきである旨の記載があるにかかわらず、医師がこれに従わず2分間隔の血圧測定をしなかったことは、過失というべきであり、一般開業医の間では5分間隔で血圧を測定するのが医療慣行であってこれに従ったというだけでは、注意義務を尽くしたとはいえないとした事例
  • (この判例のポイント)「ところで、本件麻酔剤の能書には、「副作用とその対策」の項に血圧対策として、麻酔剤注入前に1回、注入後は10ないし15分まで2間隔に血圧を測定すべきであると記載されているところ、原判決は、能書の右記載にもかかわらず、昭和49年ころは、血圧については少なくとも5分間隔で測るというのが一般開業医の常識であったとして、当時の医療水準を基準にする限り、被上告人A医師に過失があったということはできない、という。しかしながら、医薬品の添付文書(能書)の記載事項は、当該医薬品の危険性(副作用等)につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである。そして、前示の事実に照らせば、本件麻酔剤を投与された患者は、ときにその副作用により急激な血圧低下を来し、心停止にまで至る腰麻ショックを起こすことがあり、このようなショックを防ぐために、麻酔剤注入後の頻回の血圧測定が必要となり、その趣旨で本件麻酔剤の能書には、昭和47年から前記の記載がされていたということができ(鑑定人甲によると、本件麻酔剤を投与し、体位変換後の午後4時35分の血圧が124ないし70、開腹時の同40分の血圧が122ないし72であったものが、同45分に最高血圧が50にまで低下することはあり得ることであり、ことに腰麻ショックというのはそのようにして起こることが多く、このような急激な血圧低下は、通常頻繁に、すなわち1ないし2分間隔で血圧を測定することにより発見し得るもので、このようなショックの発現は、「どの教科書にも頻回に血圧を測定し、心電図を観察し、脈拍数の変化に注意して発見すべしと書かれている」というのである)、他面、2分間隔での血圧測定の実施は、何ら高度の知識や技術が要求されるものではなく、血圧測定を行い得る通常の看護婦を配置してさえおけば足りるものであって、本件でもこれを行うことに格別の支障があったわけではないのであるから、被上告人A医師が能書に記載された注意事項に従わなかったことにつき合理的な理由があったとはいえない。すなわち、昭和49年当時であっても、本件麻酔剤を使用する医師は、一般にその能書に記載された2分間隔での血圧測定を実施する注意義務があったというべきであり、仮に当時の一般開業医がこれに記載された注意事項を守らず、血圧の測定は5分間隔で行うのを常識とし、そのように実践していたとしても、それは平均的医師が現に行っていた当時の医療慣行であるというにすぎず、これに従った医療行為を行ったというだけでは、医療機関に要求される医療水準に基づいた注意義務を尽くしたものということはできない。
  • (この判例から私たちがまなぶこと)麻酔をかけると、まず、血圧モニター、酸素飽和度測定、意識レベルの確認が必要なのは、当然の義務と権利と考えます。そして、さらに強調したいのが、救急入院システムです。私たちは、近隣の総合病院である横須賀共済病院などと常に連携をたもち、術後の急変急変にそなえてきました。開業して、2010年5月までに、300件余の手術をしましたが、術後入院したのは1名です。そのひとは、下肢静脈瘤で性器脱の術後に静脈瘤が調子悪く入院しました。幸い、性器脱とは関係のない病気でしたが、迅速に対応できました。2010年からは、当院は聖ヨゼフ病院の患者の往診もしています。その関係で、日頃の診療でも、高齢者の肺炎などをみつけた場合に、ずぐに入院できるルートを確保できました。
  • 手術がおわったあとで、まちこ医師とたのしく談笑する患者さん
  • (過去のいろいろな判例から、手術がおわったあとに、@循環不全 A下肢静脈血栓(肺塞栓をまねく)が、あることがわかっています。そのため、手術がおわった直後の患者さんの足にマッサージャーをつけて足をもみます。すると、下肢の静脈の流れがよくなり、トラブル回避ができます。このときに、医師などのスタッフがそばにいて、談笑すると、そのことで、術後の意識が大変良好に保たれていることがわかります。このような、ひとつひとつの工夫が、術後の問題をなくしていくのです。)


  • 胃切除手術後縫合不全看過多臓器不全死亡―医師側敗訴。東京高等裁判所平成9年12月26日判決(判例時報1637号27頁)
  • 胃潰瘍患者に胃切除手術を施行したが、経過が悪く、 10日後多臓器不全のため死亡した事案につき、その原因は縫合不全であったが、担当医師は、これに気づくのが遅れ、必要な措置を執らなかった過失があるとした事例。胃切除手術そのものには、過失は認められないとしたが、全身状態、腹部症状、理学的所見、排液性状の変化、腹部単純X線検査、消化管造影検査の結果によって、術後6日目の午前中には、縫合不全が発生しているとの疑いを持つべきであったし、その時点で再開腹し、縫合不全部の補強などが行われたとすれば、救命の余地があったとした。
  • (判例のポイント)認定の事実によれば、執刀医の選択を始め本件手術終了までの一連の被控訴人の対応については、特に責められるべき点は認められない(当時の医療水準において心肺管理が不十分であったと認めるべき証拠はない。)。しかしながら、被控訴人の医師らが縫合不全の疑いを持ったのは5月22日の夜になってからであり、それまでは縫合不全の発生を十分に意識してその対処措置を執ったものと認めるべき証拠はない。S医師の反論書における記載によっても、 一般的に縫合不全を疑っていたとの事実が認められるにとどまり、前記認定の術後の推移を前提にした十分の対処がされたものとは認められない。この時期に、縫合不全に対する措置として、恒常的なドレーン開口部の消毒、抗生物質の投与などの措置以外に、手術直後からの栄養管理の強化(当審鑑定及び乙150参照)、再開腹、腹腔内の洗浄、より有効なドレーン、あるいは持続吸入用のチューブの挿入、縫合不全部の補強などを執ることが十分に検討され、かつ実施されたことを認めるべき証拠はない。被控訴人の医師らには、縫合不全の発生を十全に観察し、その疑いが持たれた時期に速やかにそれに対する措置を執るべき注意義務を怠った過失があるというべきである。被控訴人には診療契約上の注意義務連反が存したと認められ、これによって亡患者が被った損害を賠償する義務がある。
  • (この判例から私たちがまなぶこと)私たちは、術後になんども診察をします。面倒とおもうかもしれませんが、性器脱の手術をしたら、3日目、10日目、3週間後、30日後、90日後と、内視鏡で縫合部を確認します。これは、性器脱の手術は人工メッシュをもちいる歴史の浅いものだから、私たちは高齢者に対してはできるだけ、最少をこころがけます。しかし、それでも、メッシュが感染感染をおこし縫合不全をおこす場合があります。このため、くりかえし、しつこく縫合不全をさがします。すると、『この部分をちゃんとお湯であらえばいいよ』と、大変軽い処置で縫合不全がなおるのです。
  • (手術直後に記念写真をとることもしばしばです。明るい雰囲気にもっていくことは、血圧や意識レベルの安定化につながり、そして、高齢者でも手術が完全にできます。高齢者の場合は、1回ですべてを処置するとおもわなくていいんです。3回にわけてもいいです。おだやかに治療を続けましょう)

  • セカンドオピニオン

    それは、「医者をかえる」ことではありません。 主治医との良好な関係を保ちながら、複数の医師の意見を聞くことです。

  • 医療が進歩してさまざまな治療法が生まれています。その結果、医師によってあなたの病気に対する考え方が違うことがあります。また、医師や病院によって、医療技術や診療の質に差があることも考えられます。そこで、あなたにとって最善と考えられる治療を、患者と主治医で判断するため、主治医以外の医師の意見を聞くこと。それがセカンドオピニオンです。場合によっては、医師をかえることになります。
  • 納得して治療法を選ぶことは、患者の持つ基本的な権利です。
  • 同じ手術をするとしても、「どんなリスクがあるのか」「ほかにどんな選択肢があるのか」を知ったうえで行うことは、非常に重要なことです。セカンドオピニオンは、患者の権利を守ると同時に、医師にとっても誤診を回避するなど多くのメリットを持ったしくみです。
  • セカンドオピニオンQ&A

  • Q1.セカンドオピニオンというしくみには、どういう利点があるのでしょう? 

    A1.患者にとっても医師にとっても、さまざまな利点があります。 「セカンドオピニオン」をとることで主治医の方針に納得できれば、現状の治療に安心して取り組めます。別のより良いと思われる治療を選択するチャンスも得られます。誤診が発見されることもあります。また、病気や治療法に関する患者の理解が深まれば、それは結果的に医師との信頼関係を築くことにもなります。一方、医師にとっては何かを見落としたりするリスクを減らし、より良い治療方針を立てることに役立ちます。
    Q2.まず何をすればいいのでしょう? 

    A2.まずは、主治医に申し出ましょう。 「セカンドオピニオン」は、単純に病院や医師をかえることではありません。まず主治医に「セカンドオピニオンをとりたいのですが」とあなたの口から伝えてください。主治医の協力があれば、情報の共有や医療連携をスムーズにすすめることができます。
    Q3.主治医の機嫌を損ねたりしませんか? 

    A3.主治医の機嫌よりも大切なことがあるはずです。 自分の生命(いのち)や身体(からだ)に関して、少しでも多くの情報を得たいという気持ちはあたり前のことで、どんな名医でも否定はできません。患者さんのことを第一に考えてくれる医師なら、必ず理解を示してくれるはずです。言い出しにくければ、本サイトのリーフレットや小冊子を見せて相談してみるのも、ひとつの方法かも知れません。
    Q4.医療の素人が治療法を選ぶなんてできるのでしょうか? 

    A4.自分の身体のことですから、疑問点をしっかり聞き、自分で選択する気持ちが大切です。 たとえば乳ガンの場合、手術で乳房を残せるかどうかは、女性にとって大きな問題です。残せる治療法にはどのようなものがあるか、それぞれの治療法にはどのようなメリットやリスクがあるか。それをきちんと知ったうえで納得して決めることが、その後の人生においても非常に重要なことなのです。

    Q5.セカンドオピニオン医は、どうやって探せばいいのでしょう?

    A5.受け入れてくれる医師も、情報も、どんどん増えてきています。 セカンドオピニオンは以前に比べれば普及してきましたが、まだ消極的な医療機関もあります。主治医に相談するのもひとつの方法ですが、同じような医師のところに行くと同じ治療法をすすめられることもあり、どういったタイプの医師に依頼するかは重要なポイントです。本サイトの小冊子やリストを参考にして、慎重に考えましょう。
    Q6.セカンドオピニオンをとるとき、 準備すること、注意することは、ありますか?

    A6.
     1:疑問点は、先に主治医に聞いてから。
    あなたの病状を最も良く理解しているのは主治医です。セカンドオピニオン医に質問する前に、主治医の意見をきちんと聞いてください。

     2:紹介状と診療情報をもらいましょう。
    主治医に紹介状を書いてもらい、必要ならば病理検査、画像診断、内視鏡検査、血液検査などの診療情報をもらいましょう。それがなければ、もう一度検査をしなければなりません。

     3:受け入れ先に確認しましょう。
    受診前に病院に電話をして、受け入れ体制、予約の有無、持参する資料、費用などを確認しましょう。

     4:病気の経過と聞きたいことをまとめておきましょう。
    セカンドオピニオンの普及をさまたげる理由のひとつに、受け入れ側の医師や病院の負担が大きいことがあげられます。なるべくセカンドオピニオン医の負担を減らすために、これまでの経過や質問事項、それに対する主治医の意見をまとめてメモしておいてください。
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