ウロとは、ウロロジー(泌尿器科)のこと、
ギネとは、ギネコロジー(婦人科)のこと
そして、私たちは、
いままでの概念で見過ごしてきた
医学の谷間へ挑戦していきます。

医療と保健について

  • 「社会保険」とは、いざというときに備えて生活の安定を図るためにつくられた制度です。働き、生きていくうえでのさまざまな事態に備え、保険料を出し合ってお互いに助け合う仕組みです。「社会保険」には、病気・けがに備える「医療保険」、年をとったときに年金が出る「年金保険」、仕事上の病気・けが・失業にも備える「労働保険」、介護が必要になったときの「介護保険」などがあります。


医療保険の役割



病気やけがを医療機関で治療してもらうと当然費用がかかりますが、医療保険に入っているおかげで、保険医療機関で診療を受けた場合は、そのうちの一部のみを支払えばよいことになっています。たとえば、2,000円の 医療費がかかったとすると、3歳〜69歳の人なら3割分の600円ですみます。残りの費用は加入している医療保険から保険医療機関に支払われます。その費用は、毎月納めている保険料などから出されています。

医療保険にはいくつかの種類があり、必ずどこかの医療保険に加入しています。


■2,000円の医療費がかかったとすると(3歳〜69歳の人の場合)・・・

← 窓口の支払いは 600円です
← 窓口負担以外の大部分の医療費は、医療保険から支払われます。(注意1)


(注意1)医療機関からは、レセプトという書類を作成して、健康保険からの支払い審査機関に提出します。標準的な方法は、保険が適応され、支払い機関から支払いがあります。しかし、一部の治療は、標準的でないとされます。たとえば、性器脱の手術の最新の技術は、適応していません。それは、日本中でおこなわれているわけではないからです。

医療保険の種類



医療保険には職業や年齢などによっていろいろな種類があり、運営する「保険者」という主体も、国や市町村、民間団体などさまざまです。


給付の仕組み



医療費支払いの流れです。審査支払機関が診療の内容を点検、審査、計算し、それをもとに医療保険(保険者)に請求して、保険医療機関・保険薬局に支払いを行います。




介護保険の役割

介護保険制度では、介護が必要な状態になってもできる限り自立した生活が送れるようなさまざまな介護サービスが提供されています。平成18年4月からは、予防を重視したシステムや地域に密着したサービスが創設され、さらに、家庭や施設などの現場のニーズにきめ細かく対応できるサービスの質と種類が確保されるよう、基盤整備が進められています



介護保険を運営しているのは市区町村です。介護保険に加入するのは原則40歳以上の人で、これを被保険者といいます。被保険者は次の2つに分けられ、保険料の納め方などが異なります。

第1号
被保険者:65歳以上の人。保険料は原則として年金から差し引かれます。
第2号被保険者:40歳以上65歳未満の人。保険料は医療保険料と一緒に徴収されます。

介護保険の申請と認定

介護保険のサービスを受けるには、市区町村にどの程度の介護が必要か申請を行います。申請を受けた市区町村は、要介護・要支援の認定を行います。

要介護の状態とは入浴・排泄・食事などの日常生活上、常に介護に必要な状態で程度により5段階に区分されています。要支援の状態とは介護予防のために支援が必要だったり、日常生活に支障があるため支援が必要な状態で2段階に区分されています。
認定を受けると、その区分に応じた居宅サービスや施設サービスが受けられます。



利用者の負担

介護保険のサービスを受けた場合、利用者は費用の1割が自己負担となり、訪問看護ステーションやデイサービスセンターなどのサービス提供機関に支払います。
施設に入所している場合は、これに加えて食費と居住費を支払います。

医療保険と介護保険の自己負担が一定額を超えたときは、払い戻しが受けられる「高額医療・高額介護合算制度」の仕組みがあります。

サービスの種類

介護保険のサービスには、大きく分けて要介護の方に対する「介護給付」と要支援の方に対する「予防給付」に分けられます。



要介護1〜5の方は、「居宅サービス」と「施設サービス」、各市区町村が独自に行う「地域密着型サービス」があります。要支援1・2の方は「介護予防サービス」と各市区町村が独自に行う「地域密着型介護予防サービス」があります。



居宅サービスの主なものには、ホームヘルプ、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリ、デイケア、通所リハビリ、ショートステイ、特定施設(有料老人ホームなど)、車いす・ポータブルトイレなどの福祉用具の貸与・購入費の支給、てすりの取り付け・段差の解消・洋式便器等への取り替えなどの住宅改修費の支給などがあります。
介護予防サービスも、ほぼ同様のサービスがあります。


施設サービスには、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設(老人保健施設)、介護療養型医療施設(療養病床、老人性認知症疾患療養病床)があります。


地域密着型サービスの主なものには、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型デイサービス、認知症対応型グループホームなどがあります。
地域密着型介護予防サービスの主なものには、介護予防小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型デイサービス、介護予防認知症対応型グループホームなどがあります。

(文章は、すべて日本医会ホームページより転用で、2010年4月現在。保険や介護については、ぜひみなさん、一緒に勉強をしていきましょう。)




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